Les antivitamines K (AVK), notamment la warfarine et l’acénocoumarol, sont des anticoagulants utilisés pour prévenir ou traiter certains événements thromboemboliques. Chez la personne âgée, leur prescription nécessite une surveillance particulièrement rigoureuse en raison de la polymédication, des comorbidités, de la fragilité et du risque accru de saignement.
UNE SURVEILLANCE RÉGULIÈRE DE L’INR
L’efficacité et la sécurité des AVK reposent sur la surveillance de l’INR — International Normalized Ratio.
Au début du traitement ou après toute modification de la dose, l’INR doit être contrôlé fréquemment, généralement tous les 2 à 4 jours, jusqu’à stabilisation. Lorsque l’équilibre est obtenu, les contrôles peuvent être progressivement espacés, sans dépasser habituellement un mois.
Dans la fibrillation atriale, la cible habituelle est un INR compris entre 2,0 et 3,0. D’autres indications, notamment certaines valves cardiaques mécaniques, peuvent nécessiter une cible différente déterminée par le médecin.
La qualité du traitement peut également être appréciée par le temps passé dans la zone thérapeutique, appelé TTR. Chez un patient traité pour une fibrillation atriale, l’objectif est généralement de maintenir un TTR supérieur à 70 %.
QUAND RENFORCER LA SURVEILLANCE ?
Un contrôle rapproché de l’INR est particulièrement important dans les situations suivantes :
- infection ou fièvre ;
- insuffisance cardiaque décompensée ;
- déshydratation ;
- diarrhées, vomissements ou diminution de l’alimentation ;
- dénutrition ou perte de poids ;
- insuffisance rénale ou hépatique ;
- introduction, arrêt ou modification d’un médicament ;
- automédication ;
- consommation inhabituelle d’alcool ;
- difficultés d’observance, troubles cognitifs ou dépression.
Chez la personne âgée fragile, l’implication de la famille ou de l’aidant peut contribuer à sécuriser le traitement.
ATTENTION AUX INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Les AVK interagissent avec de nombreux médicaments. Certains antibiotiques, antifongiques, antiarythmiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, antiagrégants plaquettaires et autres traitements peuvent modifier l’INR ou augmenter le risque hémorragique.
Avant de commencer ou d’arrêter un médicament — même obtenu sans ordonnance ou issu de la pharmacopée traditionnelle — le patient doit demander l’avis du médecin ou du pharmacien.
Il ne faut jamais modifier soi-même la dose d’un AVK.
FAUT-IL INTERDIRE LES ALIMENTS RICHES EN VITAMINE K ?
Non. Le traitement par AVK ne justifie pas un régime d’exclusion systématique.
Les légumes verts comme les épinards, le chou, le brocoli ou la laitue contiennent de la vitamine K, mais ils ne doivent pas être supprimés. L’objectif est de maintenir une alimentation équilibrée, régulière et sans changements brusques ou consommation excessive.
Chez un patient dont l’INR demeure instable, une enquête alimentaire détaillée peut être nécessaire.
L’ÉDUCATION DU PATIENT EST ESSENTIELLE
Le patient et son entourage doivent connaître :
- le nom de l’anticoagulant et son indication ;
- la dose prescrite et l’horaire de prise ;
- l’INR cible et la date du prochain contrôle ;
- les médicaments et comportements à éviter ;
- les signes évocateurs d’un saignement ;
- la conduite à tenir en cas d’oubli ou de surdosage.
Les résultats d’INR et les doses prises doivent être consignés dans un carnet de suivi, à présenter lors de chaque consultation.
QUELS SIGNES DOIVENT CONDUIRE À CONSULTER RAPIDEMENT ?
Une évaluation médicale urgente est nécessaire devant :
- un saignement abondant ou persistant ;
- des urines rouges ou des selles noires ;
- des vomissements sanglants ;
- des ecchymoses nombreuses ou spontanées ;
- un mal de tête brutal ou inhabituel ;
- une faiblesse soudaine d’un membre ;
- des troubles de la parole ou de la conscience ;
- une chute avec traumatisme crânien, même sans saignement visible.
QUELLE EST AUJOURD’HUI LA PLACE DES AVK ?
Dans la fibrillation atriale, les anticoagulants oraux directs sont généralement préférés aux AVK lorsqu’ils sont accessibles et qu’il n’existe pas de contre-indication. Les AVK conservent cependant des indications importantes, notamment chez les patients porteurs d’une valve cardiaque mécanique ou présentant une sténose mitrale modérée à sévère.
Le choix de l’anticoagulant doit rester individualisé selon l’indication, la fonction rénale, le risque hémorragique, les interactions médicamenteuses, l’adhésion au traitement, la possibilité de contrôler régulièrement l’INR et l’accessibilité des médicaments.
À RETENIR
Chez la personne âgée sous AVK, la sécurité repose sur cinq piliers :
- une indication clairement établie ;
- une surveillance régulière de l’INR ;
- la recherche systématique des interactions ;
- une alimentation équilibrée et stable ;
- l’éducation du patient et de son entourage.
SCGG — Société Congolaise de Gériatrie et de Gérontologie
Promouvoir un vieillissement en bonne santé et des soins gériatriques de qualité en République démocratique du Congo.
Avertissement : cette publication est destinée à l’information et à la formation. Elle ne remplace pas une consultation médicale ni une prescription individualisée.
Public : Professionnels de santé, patients, aidants et grand public
Sources
[1] Van Gelder IC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414. doi:10.1093/eurheartj/ehae176.
[2] Haute Autorité de Santé. Les anticoagulants oraux. HAS. https://www.has-sante.fr/jcms/c_2851086/fr/les-anticoagulants-oraux
[3] ANSM. Bon usage des médicaments antivitamine K. Actualisation juillet 2012. https://ansm.sante.fr/uploads/2021/01/13/bon-usage-avk-actualisee-juillet-2012.pdf
[4] ANSM. Vous et votre traitement anticoagulant par AVK : carnet d’information et de suivi. Version 2018. https://ansm.sante.fr/uploads/2021/01/08/avk-carnet-2018-1.pdf
[5] Vahanian A, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632. doi:10.1093/eurheartj/ehab395.
[6] Pautas E, Perret-Guillaume C, Vogel T. Anti-vitamine K — Maniement chez le sujet âgé (3) : suivi pratique d’un AVK. Support pédagogique, 2020.