Formulaire d’adhésion complet

Catégorie

Membre actif professionnel30,00 USD / 12 mois

Professionnels de santé, chercheurs, enseignants, travailleurs sociaux et autres professionnels engagés dans le vieillissement.

Exercer une profession sanitaire, sociale, scientifique ou d’enseignement en lien avec le vieillissement, et adhérer aux missions de la SCGG.

Étudiant ou professionnel en formation10,00 USD / 12 mois

Étudiants, internes, résidents, stagiaires, doctorants et professionnels inscrits dans une formation pertinente.

Être inscrit dans une formation en cours (études, internat, résidanat, stage, doctorat) en lien avec la santé, le social ou le vieillissement.

Membre associé ou sympathisant20,00 USD / 12 mois

Aidants, retraités, membres de la communauté et personnes soutenant les missions de la SCGG.

Soutenir les missions de la SCGG et s’engager à respecter la dignité et les droits des personnes âgées.

Membre institutionnel150,00 USD / 12 mois

Universités, hôpitaux, ONG, associations, entreprises et institutions partenaires. Le tarif couvre un représentant désigné.

Structure légalement constituée dont les activités concernent la santé, le social, la recherche ou l’accompagnement des personnes âgées.

Identité & contact

Civilité

Précisez votre civilité

Nom (obligatoire)

Postnom (selon usage)

Prénom (obligatoire)

Sexe

Date de naissance (obligatoire)

Nationalité (pays) (obligatoire)

Adresse électronique de contact (obligatoire)

Les notifications de suivi et la confirmation de votre demande sont envoyées à cette adresse.

Téléphone principal avec indicatif pays (obligatoire)

Format international, par exemple +243810000000.

Mon WhatsApp utilise le même numéro

Numéro WhatsApp

Pays de résidence (obligatoire)

Province en RDC

Région (hors RDC)

Ville (obligatoire)

Commune (obligatoire)

Adresse complète

Mode de contact préféré

Profil

Profession principale (obligatoire)

Précisez votre profession

Spécialité ou domaine (obligatoire)

Par exemple : gériatrie, médecine interne, santé publique, gérontologie.

Grade ou titre

Institution ou établissement (obligatoire)

Service ou département

Ville d’exercice ou d’études (obligatoire)

Pays d’exercice ou d’études (obligatoire)

Numéro d’ordre professionnel ou matricule (si applicable)

Années d’expérience

Justificatifs

Curriculum vitae — obligatoirePDF · 5 Mo
Pièce d’identité — obligatoirePDF, JPG ou PNG · 5 Mo
Diplôme ou attestation — facultatifPDF, JPG ou PNG · 8 Mo
Preuve d’inscription ou carte professionnelle — obligatoirePDF, JPG ou PNG · 5 Mo
Lettre de recommandation — facultatifPDF · 5 Mo
Photo d’identité — facultatifJPG ou PNG · 5 Mo

Vous pourrez relire le récapitulatif complet avant l’envoi. La confirmation de réception ne vaut pas admission.

Consentements

Je reconnais que l’envoi du formulaire ne vaut pas admission et que l’adhésion devient effective après décision de la SCGG et accomplissement des formalités applicables. (obligatoire)

Je certifie que les renseignements et documents transmis sont exacts et authentiques. (obligatoire)

J’accepte les statuts et le règlement intérieur de la SCGG. (obligatoire)

J’autorise la SCGG à traiter mes données pour l’instruction de ma demande, la gestion de mon adhésion et les communications institutionnelles liées à ma qualité de membre, selon la politique de confidentialité. (obligatoire)

J’accepte de recevoir les actualités, invitations et opportunités de la SCGG. Ce choix est facultatif et révocable.

J’accepte la publication de mon nom, de mon titre et de ma photographie dans l’annuaire public des membres. Ce choix est facultatif et révocable.

Je confirme être la personne qui soumet cette demande. Cette case vaut signature électronique simple. (obligatoire)